Wniosek 
o wydanie zgody na dodatkowe osoby przeprowadzające doświadczenia lub uczestniczące w doświadczeniu 

Do Lokalnej Komisji Etycznej nr  	w 	
Adres:		

Wniosek dotyczy doświadczenia, na które lokalna komisja etyczna wyraziła zgodę uchwałą 
nr ………………… w dn. ……/……/…………

Proszę o wydanie zgody na dodatkowe osoby przeprowadzające doświadczenia 
lub uczestniczące w doświadczeniu.

Miejscowość i data		Podpis wnioskodawcy	

1. TYTUŁ projektu:  	Czas trwania 	

2. Dane kierownikA projektu	
Nazwisko:	Imię: 	
Stopień/tytuł naukowy: 	Stanowisko: 	
Telefon: 	Fax: 	e-mail: 	
Miejsce zatrudnienia	
Nazwa jednostki:	
Ulica, nr 	Miejscowość: 	Kod: 	

Data		Podpis kierownika jednostki	

Załączniki: 	
Załącznik C1 (wykaz dodatkowych osób przeprowadzających doświadczenie i uczestniczących w nim)	

Załącznik C1

WYKAZ DODATKOWYCH OSÓB PRZEPROWADZAJĄCYCH DOŚWIADCZENIE 
I UCZESTNICZĄCYCH W NIM

1. Wykaz osób przeprowadzających doświadczenie, posiadających kwalifikacje w zakresie projektowanego doświadczenia i indywidualne zezwolenie	
L.p.	Nazwisko i imię	Stopień/tytuł naukowy
miejsce pracy	Zakres czynności
w doświadczeniu	Nr zezwolenia/ważne do:	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							

2. Wykaz osób uczestniczących w doświadczeniu	
L.p.	Nazwisko i imię	Stopień/tytuł naukowy
miejsce pracy	Zakres czynności
w doświadczeniu	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.